U staat op het punt zich in te schrijven bij Medi-Mere. Wij danken u bij voorbaat voor het gestelde vertrouwen. Onze voorkeur gaat uit naar digitaal contact waar mogelijk.

Heeft u hiervoor in het buitenland gewoond?

Ja

Nee

Ik geef toestemming voor het opvragen van de medische gegevens van mijn kind bij de vorige huisarts, en het aanmelden van een nieuwe huisarts bij de zorgverzekering.

Ik geef toestemming voor het opvragen van mijn medische gegevens bij mijn vorige huisarts, en aanmelding bij de zorgverzekeraar.

Ja

Nee

Ik geef toestemming voor inzage in de gegevens van mijn kind door de behandelend artsen bij spoed- en/of waarneemsituaties. Zie ook medi-mere.com/optin.

Ik geef toestemming voor inzage in mijn gegevens door de behandelend artsen bij spoed- en/of waarneemsituaties. Zie ook medi-mere.com/optin.

Ja

Nee

Ik wil graag mijn kind aanmelden bij het patiëntenportaal. Zie Mijngezondheid.net.

Ik wil me graag aanmelden bij het patiëntenportaal. Zie Mijngezondheid.net.

Ja

Nee

Met het versturen van dit formulier verklaart u op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met ons no-show beleid, zoals beschreven op https://www.medi-mere.com/informatiecentrum/n/no-show

Ja

---